Pacemakers

pacemaker01Een pacemaker is een apparaat om het menselijk hart te ondersteunen. In het geval dat iemand een hoog risico op een traag hartritme (bradycardie) of een hartstilstand (asystolie) loopt dan kan een pacemaker worden geïmplanteerd. In het geval dat het hart stil komt te staan of onregelmatig klopt, zal de pacemaker een elektrische prikkel geven, waarmee de normale hartslag weer hersteld wordt.

Het hart is met de pacemaker verbonden door elektrodes, deze worden ook wel leads genoemd. De connectie van deze leads op de pacemaker is internationaal gestandaardiseerd, zodat pacemakers van verschillende fabrikanten uitwisselbaar zijn.

Vroege pacemakers waren eenvoudige pulsgeneratoren, die met een vaste frequentie prikkels afgaven. Een moderne pacemaker is intelligent en past zich aan aan het gedrag van de drager. Zo zal bij inspanning de hartfrequentie toenemen en als het hart van zichzelf al goed loopt zal de pacemaker niets doen.

pacemaker02Pacemakers worden gevoed door lithium-iodine batterijen. Een pacemaker gaat zo’n acht tot tien jaar mee, daarna moet deze worden vervangen. Omdat ze meestal vlak onder de huid geïmplanteerd worden, is dit geen ingrijpende zaak.

De pacemaker laat de drager dus meestal toe om een langer, onbezorgder en kwalitatiever leven te leiden. Het apparaat kan echter ook de natuurlijke doodstrijd in belangrijke en pijnlijke mate verlengen.

 

 

 

Basis pacemakers

Afhankelijk waar een geleidingsstoornis bevindt wordt een keuze gemaakt welke pacemaker gebruikt zal worden. De basis pacemakers zijn:

  • AAI
  • VVI
  • DDD

De AAI pacemaker wordt toegepast wanneer de sinusknoop niet goed functioneert (Sick Sinus Syndrome). De VVI wordt gebruikt wanneer er een traag ventriculair ritme is. De DDD wordt toegepast wanneer de AV knoop niet meer of onvoldoende functioneert.

De AAI pacemaker is de meest natuurlijke pacemaker die er is. De sinusknoop geeft een elektrische prikkel af aan de boezems. De boezems trekken hierdoor samen en het bloed wordt de kamers in gepompt. Wanneer er geen prikkel wordt gevormd door de sinusknoop zal er geen boezemactiviteit zijn. De pacemaker valt in en geeft een spanningspuls af in het hart. De pacemakerdraad (lead) geeft de pacemaker informatie (in de vorm van een spanning) van wat er in de boezems afspeelt.

De VVI pacemaker werkt op hetzelfde principe als de AAI alleen ligt de lead in de kamer van het hart. Voor deze pacemaker wordt gekozen wanneer er bijvoorbeeld boezem fibrilleren is en dit niet te couperen is door cardioversie. Daarnaast heeft het hart een te laag ritme dan wel vertoont lange pauzes.

De DDD pacemaker bestaat uit een AAI en VVI functie in een pacemaker en heeft dus twee leads. Hierbij wordt een stukje AV logica toegevoegd. Deze logica zorgt voor de tijdsvertraging tussen de boezems en kamers. Deze pacemaker wordt toegepast wanneer de AV-knoop niet meer of onbetrouwbaar werkt.

Voor patiënten met een te traag ritme zijn pacemakersensoren ontwikkeld, welke een “natuurlijke” hart versnelling bij inspanning verzorgen (rate responsieve). Er bestaan meerdere soorten sensoren.

Bi-ventriculaire pacemaker

De laatste tijd zijn er pacemakers ontwikkeld met 3 elektrodes (rechterboezem, rechterkamer en linkerkamer) voor mensen met hartfalen en specifieke elektrische hartafwijkingen, welke de pompfunctie negatief beïnvloeden. Door 2 kamer elektrodes te plaatsen beoogt de cardioloog de tijdsverschillen tijdens het samentrekken van het hart (tussen rechter- en linkerkamer en/of in de linkerkamer) te corrigeren.

ICD

pacemaker03Een implanteerbare cardioverter-defibrillator, ook wel in het Engels Implantable Cardioverter Defibrillator, afgekort ICD is een inwendige defibrillator. Dit is een apparaatje dat een hevige elektrische schok aan het hart kan geven in het geval van een levensbedreigende hartritmestoornis. De patiënt krijgt de schok, anders dan bij een defibrillatie van buiten, nu van binnenuit toegediend. Moderne ICD’s hebben ook functies die voorheen door pacemakers werden verricht.

Werking

De ICD bewaakt continu het hartritme. Zolang dat binnen normale grenzen ligt, doet de ICD niets. Wordt het hartritme te traag (afhankelijk van de instelling, meestal kleiner dan 40-45 slagen per minuut) dan gaat hij net als een pacemaker het hart met (niet gevoelde) elektrische schokken stimuleren. Als het hartritme te hoog is, dan zijn er twee opties:

  • Tussen ongeveer 150 tot 190 slagen per minuut gaat de ICD er vanuit dat het een ventrikeltachycardie betreft. Deze kan hij overpacen (ook wel anti-tachy pacing genoemd). Daarbij probeert de ICD de ritmestoornis te beëindigen door het hart op een iets hogere frequentie te stimuleren. Lukt het na meerdere pogingen niet om een normaal hartritme te herstellen dan volgt een schok.
  • ” Komt het hartritme boven de 190 slagen per minuut, dan gaat de ICD er vanuit dat het ventrikelfibrilleren betreft. Er wordt dan direct overgegaan tot een schok.

Een ICD-schok is een krachtige elektrische puls van maximaal 36 joule die in bijna 100% van de gevallen ernstige hartritmestoornissen beëindigt. Bij een ernstige hartritmestoornis is er sprake van onvoldoende bloedcirculatie en verliest de patiënt binnen seconden volledig of gedeeltelijk het bewustzijn.

Men spreekt van een onterechte schok wanneer de ICD een schok geeft, zonder dat er sprake was van een levensbedreigende ritmestoornis. Een schok, terecht of onterecht, is bij een niet-bewusteloze patiënt altijd zeer pijnlijk.

Indicaties

Indicaties (redenen voor het gebruik) voor een ICD zijn onder andere:

  • Patiënten met een groot litteken in het hart van een doorgemaakt hartinfarct en een (sterk) verhoogd risico op hartritmestoornissen.
  • Patiënten met syncopes en een aangeboren hartritmestoornis.
  • Patiënten met syncopes op basis van een ventrikeltachycardie.

Levensduur

De levensduur van huidige ICD’s is ongeveer 6 jaar en is afhankelijk van het aantal afgegeven schokken en het aantal overige therapieën die de ICD geeft (pacen en overpacen). De levensduur wordt bepaald door de batterij. Vervangen van de batterij is niet mogelijk, de hele ICD moet dan vervangen worden. De in het hart liggende elektrode kan vaak wel opnieuw gebruikt worden. Een ICD kost ongeveer € 20.000. De fabrikanten hebben er dus duidelijk ook geen belang bij ICD’s te maken die door middel van externe opladers inductief bij te laden zouden zijn, wat in principe technisch zeer wel mogelijk is.

Nieuwe ontwikkelingen

Nieuwe ontwikkelingen zijn Bi-ventriculaire ICD ’s waarbij er naast de standaardelektrode in de rechterhartkamer ook een elektrode tegen de linkerhartkamer aan ligt (in de sinus coronarius). Bij patiënten met hartfalen en ongelijke pompinitiatie van de linker- en rechter harthelft kan met deze extra draad ervoor gezorgd worden dat de twee hartkamers weer tegelijk gaan pompen, waardoor ze efficiënter werken. Dit verbetert bij een deel van de patiënten de conditie en levensverwachting. Nog nieuwer zijn de sub-cutane ICD’s. Doordat ICD-batterijen steeds krachtiger worden, hoeft deze ICD niet meer met een draad in het hart aangebracht te worden. Dit voorkomt gevaarlijke infectieproblemen. De ICD en de elektrodes bevinden zich tussen de ribben en de huid.